各種原因?qū)е碌钠つw開放性傷口是急診外科常見的外傷類型。傳統(tǒng)的治療方法是清創(chuàng)縫合，但該技術(shù)術(shù)前需要麻醉、換藥和拆線，并且容易形成瘢痕影響美觀。隨著新材料、新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)用組織膠水粘合技術(shù)憑借操作簡便迅速、抗菌、術(shù)后皮膚平整、瘢痕小等優(yōu)勢，在臨床中逐漸得到廣泛應(yīng)用。
傳統(tǒng)皮膚傷口處理VS組織膠水粘合術(shù)
急診病人病情復(fù)雜，皮膚裂傷不同于簡單的外科傷口，往往存在傷口污染嚴(yán)重、皮緣不規(guī)整、出血多等問題，并且常常伴有其他嚴(yán)重傷害。急診外科醫(yī)生需全面地評(píng)估病情，在排除嚴(yán)重傷情后再對(duì)傷口進(jìn)行規(guī)范處置。應(yīng)用醫(yī)用組織膠水粘合技術(shù)時(shí)，需要思考以下三個(gè)問題：
1、如何根據(jù)傷口嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)行手術(shù)操作？
2、如何預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生？
3、如何開展術(shù)后健康教育并提高患者的依從性？
全面評(píng)估，建立醫(yī)患共享醫(yī)療護(hù)理模式，推行規(guī)范、精準(zhǔn)的臨床診療路徑；根據(jù)傷口復(fù)雜程度及人員資質(zhì)分級(jí)治療傷口，早期干預(yù)減少并發(fā)癥的發(fā)生；加強(qiáng)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，保障良好效果結(jié)局，提高傷口美觀度及病人家屬的滿意度。
一、術(shù)前評(píng)估
1、病情評(píng)估：詳細(xì)詢問病史及受傷機(jī)制，根據(jù)病情采取相應(yīng)的急救及治療措施，病情危重病人應(yīng)首先搶救危及生命的情況，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行傷口處理。
2、傷口評(píng)估：詳細(xì)詢問受傷機(jī)制、時(shí)間，認(rèn)真檢查傷口，評(píng)估傷口大小、深度、出血狀況和污染程度等，嚴(yán)格掌握組織膠水的適應(yīng)證和禁忌證。病人對(duì)傷口閉合普遍存在恐懼心理和手術(shù)效果的過高期望，因此手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員要耐心說明并回答病人提出的問題，如實(shí)客觀介紹手術(shù)方法及術(shù)后效果，解除病人的緊張情緒，增加其信心，使病人能積極配合，以順利完成傷口閉合。低齡患兒依從性差，術(shù)前采取轉(zhuǎn)移注意力，鼓勵(lì)及獎(jiǎng)勵(lì)的方式提高病人配合度。
二、術(shù)中操作
根據(jù)傷口復(fù)雜程度及人員資質(zhì)分級(jí)處理。
1、傷口深度<1cm、長度<3cm 皮膚裂傷可由急診醫(yī)生及低年資護(hù)士兩人配合操作：
① 清潔創(chuàng)面及消毒手術(shù)野后，用無菌紗布按壓傷口5min～10min，充分止血。
② 醫(yī)生和護(hù)士戴無菌手套，用手或無菌鑷將創(chuàng)面邊緣對(duì)合，一人沿傷口長軸方向?qū)趦蓚?cè)皮膚繃緊，使裂口兩側(cè)皮膚因張力向中心靠攏，另一人沿傷口垂直方向橫向推擠傷口兩側(cè)皮膚，使傷口吻合整齊。
③ 用紗布或棉簽輕輕拭去傷口上的液體，保持傷口干燥。
④ 將組織膠水的輸出管靠近頂端剪成斜面(有利于控制膠水的輸出量和便于涂抹)。
⑤ 將膠水均勻地、薄薄地涂抹于傷口，等待20～60s即可。
2、傷口深度>1cm、長度3cm～5cm的皮膚裂傷由急診主班醫(yī)生及高年資護(hù)士兩人配合操作：
① 按常規(guī)徹底清創(chuàng)步驟完成傷口的清潔和消毒后醫(yī)生先行皮下組織的拉攏縫合，以減小張力。
② 由護(hù)士配合用拇指和食指橫向推擠傷口兩側(cè)皮膚，使皮緣吻合。
③ 如果傷口邊緣不整齊或?yàn)樾毙未炝褌?，可用眼科鑷將傷口邊緣牽拉?duì)合整齊。
④ 因頭面部血液供應(yīng)豐富，對(duì)于不斷滲血的傷口，護(hù)士可用棉簽從傷口一端緩慢擦拭，醫(yī)生將組織膠水緊隨其后涂抹于傷口上，固定20～60s即可。
3、深度>1cm、長度>5cm皮膚裂傷由急診主班醫(yī)生、一名高年資護(hù)士及一名低年資護(hù)士三人配合操作：
① 徹底清創(chuàng)及消毒手術(shù)野后，如傷口大、出血多，由一名護(hù)士提前戴無菌手套給予壓迫止血，醫(yī)生戴好手套后給予鉗夾或結(jié)扎血管止血，再行皮下組織縫合，減小傷口張力，護(hù)士予以手術(shù)配合。
② 由另一名護(hù)士配合用拇指和食指橫向推擠傷口兩側(cè)皮膚，使皮緣吻合，傷口過長，可采用分段式粘合，即對(duì)合一段粘合一段直至傷口完全吻合。
③ 分段粘合過程中對(duì)于未粘合部分傷口如有滲血情況，由第一名護(hù)士給予配合止血，邊止血邊粘合，直至傷口完全閉合。
④ 組織膠水待干固定20～60s，給予無菌敷料加壓包扎，防止皮下血腫。
三、術(shù)后護(hù)理
手術(shù)后視傷口情況酌情覆蓋敷料或繃帶，同時(shí)護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行全面的健康教育，以提高病人的依從性，叮囑其在護(hù)理中應(yīng)注意：
1、使用醫(yī)用組織膠水后不要游泳或者長時(shí)間在水中浸泡，5d內(nèi)保持傷口干燥。
2、傷口避免熱敷。
3、在傷口完全愈合前避免碰撞和拉扯傷口。
4、勿摩擦、扯開或抓撓膠水保護(hù)膜，5d后可以輕輕清洗患處。
5、避免在組織膠水保護(hù)膜上涂抹藥膏、使用藥物或者直接貼上膠布。
6、在組織膠水保護(hù)膜未脫落前不能在日光下暴曬。
7、在口頭宣教的基礎(chǔ)上請(qǐng)患者關(guān)注“同濟(jì)傷口治療公眾號(hào)”，公眾號(hào)內(nèi)有注意事項(xiàng)、效果、復(fù)診時(shí)間、如何有效防止傷口裂開等相關(guān)內(nèi)容。
四、并發(fā)癥預(yù)防
1、傷口裂開。對(duì)于長度超過5cm的傷口，要先在皮下組織進(jìn)行縫合后再用組織膠水粘合傷口，防止傷口張力過大而裂開；關(guān)節(jié)部位的傷口可適當(dāng)用小夾板固定活動(dòng)處，松緊適宜，患肢要嚴(yán)格制動(dòng)。注意觀察固定肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)情況；加強(qiáng)護(hù)理宣教工作，尤其是對(duì)于低齡病人，避免患兒哭鬧。夏天防止出汗過多，導(dǎo)致傷口濕潤，使組織膠水形成的保護(hù)膜脫落。
2、傷口皮下血腫。在應(yīng)用組織膠水粘合術(shù)前，必須對(duì)傷口進(jìn)行仔細(xì)止血，對(duì)于有明顯滲血、滲液病人采用無菌紗布?jí)浩戎寡?，延長壓迫時(shí)間，活動(dòng)性出血可以選用結(jié)扎止血，避免發(fā)生皮下組織積血，影響傷口愈合。傷口在四肢的病人，囑其患肢抬高、制動(dòng)，增加血液及淋巴回流，減輕傷口水腫，促進(jìn)傷口愈合。傷口處于血供豐富的頜面部術(shù)后應(yīng)加壓包扎24h，防止皮下滲血引起血腫。
3、傷口感染。組織膠水可在傷口表面形成保護(hù)膜，且組織膠水有抗菌作用，一般不易發(fā)生感染。如果無菌技術(shù)不嚴(yán)格、清創(chuàng)止血不徹底，則易繼發(fā)感染。術(shù)前要徹底清除失去活性的組織、積血和污物，防止感染。
4、傷口滲血。術(shù)前若止血不徹底,傷口會(huì)不斷滲血、滲液,既易引起皮下積血而繼發(fā)感染,又易使傷口張力過大,致傷口裂開。因此,術(shù)前要徹底做好傷口止血。
5、傷口局部灼熱感、瘙癢感。心理緊張、焦慮可影響人體免疫系統(tǒng)的功能,導(dǎo)致傷口延遲愈合。因此,處理病人傷口時(shí)應(yīng)做好病人的宣教解釋工作,消除其緊張、不安的情緒,增強(qiáng)治療的信心。術(shù)前充分安撫病人情緒，使其更好地配合手術(shù)，減輕術(shù)中不適感；術(shù)后叮囑病人（尤其低齡病人及其家屬）勿摩擦、扯開或抓撓傷口處、禁止在組織膠水外熱敷或冷敷,防止膠水脫落影響傷口愈合。
五、延續(xù)護(hù)理服務(wù)
1、隨訪。病人行組織膠水粘合術(shù)后，囑術(shù)后3天左右來院復(fù)診；若病人發(fā)現(xiàn)傷口處有紅腫、出血、感染、開裂等異樣時(shí)，應(yīng)告知病人立即來院就診。
2、多渠道交流平臺(tái)。通過微信、QQ等公眾平臺(tái)，由專人負(fù)責(zé)，為病人提供在線咨詢服務(wù)和線上答疑，以滿足多層次病人的需求。
同濟(jì)醫(yī)院急診外科通過對(duì)醫(yī)用組織膠水粘合術(shù)實(shí)施系統(tǒng)化的規(guī)范管理，把控應(yīng)用的各個(gè)環(huán)節(jié)，從院內(nèi)延伸至院外，打造完整技術(shù)規(guī)范鏈，不但患者減輕疼痛，降低感染，減少瘢痕，而且促進(jìn)傷口快速愈合，提高患者滿意度，為無痕外科貢獻(xiàn)急診外科力量。
來源：原創(chuàng) 劉湘萍 急診外科專委會(huì)
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