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一張醫(yī)保智能監(jiān)控的“天羅地網(wǎng)”即將覆蓋全國(guó)，大數(shù)據(jù)在藥品耗材醫(yī)保監(jiān)控中的威力將全面展現(xiàn)！

       9月13日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。

      《通知》明確提出國(guó)家醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)建設(shè)的兩步走戰(zhàn)略。

       這意味著，以“兩庫(kù)”建設(shè)為基礎(chǔ)，醫(yī)保部門(mén)將打造一張全國(guó)范圍的智能監(jiān)控“天羅地網(wǎng)”，結(jié)合大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)工作，構(gòu)建起事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理體系，并通過(guò)加強(qiáng)DRG/DIP支付方式下醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)管，建立起覆蓋全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)！

     “醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)”到底在醫(yī)保監(jiān)管中發(fā)揮著怎樣的作用呢？

       醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)是國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的重要組成部分，也是國(guó)家醫(yī)保局進(jìn)行醫(yī)?；鸨O(jiān)管的有利抓手。大到“費(fèi)用清單、病案首頁(yè)”，小到“螺釘、融合器”的使用，均能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)智能在線(xiàn)化監(jiān)控！

     “醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)”的核心就是兩庫(kù)建設(shè)。作為醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)的底層構(gòu)架，“兩庫(kù)”的質(zhì)量直接關(guān)系到國(guó)家醫(yī)保局即將落地的“醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)”的上線(xiàn)及應(yīng)用。

       早在今年5月，國(guó)家醫(yī)保局就下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)框架體系（1.0版）的公告》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《兩庫(kù)1.0》）?！秲蓭?kù)1.0》的下發(fā)形成了全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫(kù)”框架體系，并在醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)完成部署應(yīng)用。

       此次《通知》下發(fā)，意味著《兩庫(kù)1.0》要開(kāi)始在全國(guó)各省落地實(shí)施。

       通過(guò)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)院藥品耗材設(shè)備使用全方位無(wú)死角的監(jiān)控！

       那醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)作為醫(yī)保監(jiān)控的大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，將會(huì)重點(diǎn)監(jiān)控哪些耗材呢？

       4月28日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《國(guó)家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治工作的通知》。

       要運(yùn)用大數(shù)據(jù)，對(duì)重點(diǎn)耗材進(jìn)行檢測(cè)。主要包括：2022 年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)耗材，對(duì)其他出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的耗材等也要予以重點(diǎn)關(guān)注，嚴(yán)厲打擊。

大數(shù)據(jù)監(jiān)控+“突擊檢查”穿透式查賬來(lái)了！

       今年8月23日，國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查貴州啟動(dòng)會(huì)才剛剛在畢節(jié)市召開(kāi)，標(biāo)志著2023年全國(guó)醫(yī)療保障基金飛行檢查正式啟動(dòng)。此后青海、寧夏等各地相繼開(kāi)啟了省級(jí)醫(yī)保飛檢。

       9月13日，寧夏自治區(qū)醫(yī)保局《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》中，明確可根據(jù)舉報(bào)線(xiàn)索、智能監(jiān)控疑點(diǎn)等直接確定被檢單位，首次將醫(yī)保智能監(jiān)控與醫(yī)保突襲飛檢結(jié)合！

       國(guó)家醫(yī)保局常態(tài)化飛檢，通過(guò)穿透式查賬，對(duì)醫(yī)院藥品、耗材等醫(yī)?；鹗褂脤?shí)行地毯式檢查，起到了絕對(duì)的震懾作用。

       但常態(tài)化飛檢，很難做到全國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全面鋪開(kāi)，也無(wú)法進(jìn)行實(shí)時(shí)智能監(jiān)控。以“兩庫(kù)”為核心的醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)則彌補(bǔ)了這一弊端。

       并且通過(guò)醫(yī)保智能監(jiān)控與醫(yī)保飛檢結(jié)合，將實(shí)時(shí)監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題，結(jié)合突襲飛檢重點(diǎn)查處，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的有效查缺補(bǔ)漏和全面閉環(huán)。

       未來(lái)國(guó)家醫(yī)保局以“醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)”為抓手，將全面推進(jìn)高值耗材在骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域的大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，在多部門(mén)參與監(jiān)督下，未來(lái)醫(yī)保監(jiān)管的死角將越來(lái)越?。?/span>

注：素材來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，如侵權(quán)可刪，《通知》原文詳見(jiàn)國(guó)家醫(yī)療保障局官網(wǎng)。

國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知