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臨床重要應(yīng)用

胸外科

應(yīng)用范圍

支氣管殘端封閉
支氣管吻合口封閉
肺大泡封閉
支氣管胸膜瘺封閉
肺部活檢通道封封閉
縱膈創(chuàng)面封閉
肺斷面的封閉
手術(shù)切口皮緣粘合

圖例：穿刺前后 CT 圖像

a：穿刺前； b：圖2 穿刺中，距離病灶5 mm 處注射醫(yī)用膠；c：穿刺后，醫(yī)用膠注射后形成質(zhì)地堅(jiān)硬的膠粒。

VATS術(shù)前CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)定位技術(shù)

CT引導(dǎo)下醫(yī)用膠注射在胸腔鏡肺部磨玻璃影和小結(jié)節(jié)手術(shù)定位是一種方法可靠、實(shí)用性強(qiáng)的病灶定位技術(shù)。有助于肺部病灶定位準(zhǔn)確、快速、安全、牢固、便捷，提高胸腔鏡手術(shù)成功率、降低手術(shù)難度。

醫(yī)用膠是指以α-氰基丙烯酸正辛酯、α-氰基丙烯酸正辛酯為主體的一類生物制劑。能夠強(qiáng)力黏合機(jī)體組織，且速度快，無(wú)毒副作用，安全性高。既不會(huì)隨著時(shí)間的推移而擴(kuò)散和移位，時(shí)間上允許擇期手術(shù)；術(shù)中也可以通過(guò)觸覺(jué)感知到其存在的位置，比較容易的找到病變部位。此外由于膠水的黏合作用可以封閉穿刺點(diǎn)減少氣胸的發(fā)生率。

隨著肺癌發(fā)病率的不斷上升以及胸部CT應(yīng)用于肺癌篩查和健康體檢的不斷增多，越來(lái)越多的單純肺部磨玻璃影( pure ground-glass opacity，pGGO ) 和肺孤立性小結(jié)節(jié)( solitary pulmonary nodule，SPN ) 被發(fā)現(xiàn)，除了部分陳舊病變和典型的良性病變外，相當(dāng)多的肺部磨玻璃影和小結(jié)節(jié)通過(guò)一段時(shí)間的隨訪后不能除外早期惡性腫瘤的可能性，胸腔鏡手術(shù)既能夠明確病理診斷，又具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，成為該類疾病的首選治療方式，如何在胸腔鏡下快速而又準(zhǔn)確的定位成為胸外科領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。但腔鏡下探查肺小結(jié)節(jié)，單純依靠肉眼及手指探查已經(jīng)無(wú)法滿足手術(shù)的要求，GGO和SPN病灶體積較小，術(shù)中定位困難，尤其是胸腔鏡手術(shù)切口小，僅能通過(guò)手指觸摸進(jìn)行定位，定位更為模糊，部分患者甚至因定位失敗中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。

CT引導(dǎo)下醫(yī)用膠注射能夠?yàn)樾厍荤R下GGO、SPN的位提供準(zhǔn)確參考，對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)間、控制切除范圍、降低手術(shù)難度均具有積極意義，且醫(yī)用膠牢固、便捷的優(yōu)勢(shì)，可使得手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇更為靈活，從而提高手術(shù)安全性與有效性，是一種方法可靠，實(shí)用性強(qiáng)的病灶定位技術(shù)。

圖例：女，36 歲，肺微浸潤(rùn)性腺癌。右下肺外基底段磨玻璃結(jié)節(jié)（箭），直徑約7mm（A）；CT定位穿刺針位置（箭，B）；快速醫(yī)用膠形成的小結(jié)節(jié)（箭）、磨玻璃結(jié)節(jié)（箭頭，C）；右下肺楔形切除組織，病灶（箭頭）直徑約6mm，灰紅結(jié)節(jié)（D）

醫(yī)用膠肺結(jié)節(jié)定位操作要點(diǎn)

1、注射醫(yī)用膠的劑量無(wú)需太多，我們的經(jīng)驗(yàn)是注入0.2~0.3ml 即可，通常穿刺針頭距離胸膜面垂直距離小于1cm時(shí)注入0.2ml，大于1cm時(shí)可注入0.3ml。在推注完醫(yī)用膠后可拔下針筒抽0.1ml空氣然后往套管針注入，此動(dòng)作可以將套管針內(nèi)存留部分醫(yī)用膠充分注入肺組織并加快醫(yī)用膠凝固，封閉傷口。

2、穿刺套管針頭只需保證位于肺結(jié)節(jié)周邊15mm的范圍內(nèi)，即可進(jìn)行醫(yī)用膠注射，套管針可以緊貼肺結(jié)節(jié)穿入，但絕對(duì)不能穿過(guò)結(jié)節(jié)，否則醫(yī)用膠可能污染病灶而干擾病理診斷。

3、嚴(yán)格把控醫(yī)用膠注射部位、注射劑量及注射速度，在發(fā)揮該技術(shù)準(zhǔn)確定位優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高安全性。

醫(yī)用膠用于經(jīng)皮肺穿刺活檢通道封堵

目的：減少氣胸和血胸的發(fā)生幾率

操作說(shuō)明

1、根據(jù)病人病變的部位來(lái)確立適合的體位，體表貼定位條；

2、在CT的掃描下確定病變的部位和病變部位的距離及進(jìn)針的穿刺點(diǎn) ，同時(shí)還要確立胸壁的厚度和進(jìn)針的角度；

3、術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)消毒皮膚；

4、局部麻醉；

5、將穿刺針刺入胸部?jī)?nèi)，再次進(jìn)行CT掃描穿刺針是否刺入病變部位內(nèi)；

6、常規(guī)的方法取活檢；

7、預(yù)先抽取醫(yī)用膠于1ml注射器內(nèi)，排空氣體備用；

8、取完活檢后連接盛有醫(yī)用膠的1ml注射器注入醫(yī)用膠，自活檢部位開(kāi)始，邊退邊注醫(yī)用膠，退至穿刺針針尖在臟胸膜內(nèi)約0.5cm處停止注醫(yī)用膠;

9、封閉穿刺孔，取出穿刺針。

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1、注入的醫(yī)用膠以0.2~0.3ml為宜；

2、避免醫(yī)生習(xí)慣性回抽注膠注射器，以免回血（組織）發(fā)生堵塞；

3、快速的注入醫(yī)用膠避免與穿刺針的通道發(fā)生堵塞、粘連；

4、快速退針，避免穿刺針與組織發(fā)生粘連；

5、自活檢部位開(kāi)始，邊退邊注醫(yī)用膠，退至穿刺針針尖在臟胸膜內(nèi)約0.5cm處停止注醫(yī)用膠；

6、對(duì)術(shù)中的器械進(jìn)行保護(hù)。

醫(yī)用膠在肺臟手術(shù)中的應(yīng)用：肺斷面的處理

1、實(shí)驗(yàn)組：應(yīng)用直線切割縫合器處理分葉不全的肺裂，近手術(shù)結(jié)束時(shí)，胸腔內(nèi)注入溫生理鹽水，膨肺后檢查肺斷面，漏氣處應(yīng)用絲線縫扎或結(jié)扎后，肺斷面覆蓋合適大小聚乙醇酸材料，應(yīng)用醫(yī)用膠均勻噴灑于表面。

2、對(duì)照組：用直線切割縫合器處理分葉不全之肺裂，手術(shù)近結(jié)束時(shí)，胸腔內(nèi)注入溫生理鹽水，膨肺后檢查肺斷面，所見(jiàn)漏氣處應(yīng)用絲線縫扎或結(jié)扎。

圖片13.jpg

結(jié)果：

兩組無(wú)圍術(shù)期死亡病例；無(wú)明顯肺、胸腔感染等并發(fā)癥；無(wú)術(shù)后活動(dòng)性出血。兩組術(shù)后漏氣時(shí)問(wèn)及術(shù)后48小時(shí)胸腔引流量對(duì)比見(jiàn)表1，聚乙醇酸組平均術(shù)后漏氣時(shí)間比對(duì)照組減少，兩者差異有顯著性，胸腔引流量?jī)山M無(wú)明顯差異。

操作要點(diǎn)

1、肺創(chuàng)面的活動(dòng)出血和較大的漏氣，均需要進(jìn)行縫扎、止血；

2、拭凈創(chuàng)面的滲血或積液；

3、在肺創(chuàng)面均勻涂抹醫(yī)用膠；

4、在肺膨脹狀態(tài)時(shí)暫停術(shù)側(cè)肺通氣，此時(shí)噴涂膠液，肺創(chuàng)面的膠膜在換氣時(shí)不易脫落，且形成的膠膜不會(huì)限制局部肺膨脹；

5、肺創(chuàng)面封閉后，進(jìn)行水封實(shí)驗(yàn)，氣道內(nèi)壓不應(yīng)小于3.9Kpa（40cm水柱）；

6、視肺臟創(chuàng)面大小適量噴涂膠液1次~2次，膠液不宜多，霧狀噴出膠液，形成均勻膠膜。

參考文獻(xiàn)：可吸收聚乙醇酸材料聯(lián)合鐘氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用膠在肺臟手術(shù)中的應(yīng)用，趙方曉，趙立強(qiáng)，張振葵，梁勇，于立新（北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)胸外科），北京100043)《中國(guó)醫(yī)刊》2012年第47卷第一期。

醫(yī)用膠在肺臟手術(shù)中的應(yīng)用：支氣管吻合

1、用一片明膠海綿放在吻合口處，再將之壓實(shí)，將福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠（約0.5ml）均勻地涂于其上，迅速將其與支氣管吻合口處緊緊貼牢；吻合口外均勻適量噴涂或涂抹福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠，當(dāng)吻合口張力較大或吻合口位于胸頂或弓后等解剖困難部位時(shí)，直接將福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠噴涂或涂抹于吻合上。

2、食管癌及賁門(mén)癌切除術(shù)的機(jī)械吻合口處。這樣彌補(bǔ)了手工吻合或機(jī)械吻合可能發(fā)生的漏針和釘合不嚴(yán)密，增加了吻合口的封閉性和強(qiáng)度。

3、當(dāng)吻合口張力較大、吻合口位于胸頂或主動(dòng)脈弓后加固縫合較困難時(shí)，可放棄加固縫合，直接噴涂福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠于吻合口，降低了手術(shù)難度，減少瘢痕形成，有利于預(yù)防吻合口狹窄的發(fā)生。

操作要點(diǎn)

1、在使用中，應(yīng)注意通過(guò)各種松解游離手段，盡量減少支氣管吻合口張力；

2、涂膠前應(yīng)用紗布拭凈支氣管吻合口處的血液及滲液；

3、如果操作不熟練，動(dòng)作不夠快，可分二段或三段，每段1/3周或1/2周涂膠；

4、吻合口嚴(yán)密封閉，經(jīng)水封實(shí)驗(yàn)，氣道內(nèi)內(nèi)加壓3.94Kpa(40 cm 水柱），吻合口不漏氣，氣管溫和即告成功；

5、吻合口周圍用膠應(yīng)是全周性、膠膜薄而勻；

6、如經(jīng)水封實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)吻合有漏氣，提示涂膠有遺漏，應(yīng)立即揭開(kāi)該處的胸膜，去掉膠膜，重新涂抹膠液并用胸膜包蓋。

醫(yī)用膠在肺臟手術(shù)中的應(yīng)用：支氣管胸膜瘺

支氣管胸膜瘺（BPF）是一種嚴(yán)重的肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥，最常見(jiàn)于肺癌切除術(shù)后，發(fā)病率高達(dá)4.9%，病死率也較高。既往多采取再次外科手術(shù)或保守治療，療效不理想。支氣管鏡下醫(yī)用膠封堵術(shù)適用于輕中度的BPF患者，對(duì)于輕度BPF患者效果尤佳，對(duì)于重度以上BPF患者依據(jù)患者具體情況行開(kāi)胸瘺口修補(bǔ)、大網(wǎng)膜或帶蒂肌瓣包埋，胸廓成形術(shù)等手術(shù)治療及支架植入術(shù)等?？傊?，采用電子支氣管鏡下注入醫(yī)用膠治療支氣管胸膜瘺具有操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，療效直接、安全、費(fèi)用少，可反復(fù)操作，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

操作要點(diǎn)

1.手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后3日應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，防止膠塊脫落。

2.術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品，再用2%利多卡因霧化吸入表面麻醉；

3.經(jīng)鼻進(jìn)入常規(guī)電子支氣管鏡，觀察到手術(shù)縫合口處，讓患者深呼吸，看到瘺口，清理干凈瘺口周圍血液、痰液、膿液等分泌物；

4.從支氣管鏡活檢孔插入內(nèi)鏡導(dǎo)管，進(jìn)入到距瘺口0.5 cm左右，內(nèi)鏡導(dǎo)管離開(kāi)活檢孔道開(kāi)口要有一定距離，以1 cm左右為佳，以免滲出醫(yī)用膠將孔道堵塞，囑患者屏氣，支氣管鏡下快速注入醫(yī)用膠0.5 mL左右；

5.看到瘺口處支氣管黏膜迅速變白，將內(nèi)鏡導(dǎo)管連同支氣管鏡一同拔出。

參考文獻(xiàn)：支氣管胸膜瘺電子支氣管鏡介入治療的臨床分析，李艷，何家富，天津醫(yī)藥2012年1 月第40 卷第1 期，doi:10.3969/j.issn.0253-9896.2012.01.026