消化內(nèi)科
醫(yī)用膠在食管胃底靜脈曲張血管栓塞術(shù)中的應(yīng)用
內(nèi)鏡下注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張出血的目的是：緊急止血、根除可見(jiàn)的曲張靜脈、預(yù)防再出血。組織粘合劑注入血管與血液接觸后立即發(fā)生凝固，在血管內(nèi)形成環(huán)形和長(zhǎng)條形聚合，在很短的時(shí)間內(nèi)即可閉塞血管使出血停止，并阻斷血流，使曲張靜脈消失。
內(nèi)鏡下注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張出血，具有止血率高、曲張靜脈消失率高、再發(fā)出血率低、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，可做為胃底靜脈曲張破裂出血的首選治療方法。組織粘合劑注射治療以其止血成功率高、并發(fā)癥少等得到了國(guó)際廣泛應(yīng)用，其胃底靜脈曲張的注射治療成為美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD) 和世界胃腸病組織(WGO)推薦的內(nèi)鏡下金標(biāo)準(zhǔn)治療方法。
急性食管、胃靜脈曲張出血的治療，患者應(yīng)立即進(jìn)行以下處置：
1、補(bǔ)液、輸血糾正患者的低血容量休克，穩(wěn)定生命體征；
2、預(yù)防細(xì)菌感染、肝功能衰竭、腎功能衰竭等并發(fā)癥；
3、預(yù)防并治療肝性腦病；
4、注意保持氣道通暢，必要時(shí)需進(jìn)行氣管插管；
5、應(yīng)立即應(yīng)用降低曲張靜脈壓力的血管活性藥物，如生長(zhǎng)抑素、加壓素，注意每分鐘藥物使用量；
6、急診上消化道內(nèi)鏡檢查與治療，應(yīng)該在生命體征平穩(wěn)的條件下盡快進(jìn)行；
7、食管靜脈曲張出血的治療方法選擇EIS或EVL；
8、胃靜脈曲張出血的患者，首選內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療（以下簡(jiǎn)稱組織膠注射）。
靜脈曲張?jiān)俪鲅念A(yù)防（二級(jí)預(yù)防）
二級(jí)預(yù)防的要求：
1、有靜脈曲張出血史的患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療；
2、急性靜脈曲張出血終止后的患者應(yīng)繼續(xù)接受治療。
二級(jí)預(yù)防的目的：根除靜脈曲張。
二級(jí)預(yù)防治療的常用方法：
1、EIS；
2、EVL；
3、組織膠注射；
4、以上３種方法不同時(shí)期的聯(lián)合治療。
二級(jí)預(yù)防治療方法選擇：
具體選擇方法參照患者曲張靜脈的位置和直徑。
從大量的臨床資料可以看出門靜脈高壓導(dǎo)致的靜脈曲張不僅僅存在于食管與胃，在十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸、直腸同樣存在，只是存在比例和出血幾率明顯低于食管胃靜脈曲張(圖1~4) 。
門靜脈高壓癥可以導(dǎo)致消化管道不同部位的靜脈曲張，其中以食管胃靜脈曲張最常見(jiàn)，食管胃靜脈曲張出血也是危及患者生命的常見(jiàn)急癥。消化道內(nèi)鏡不僅是診斷門靜脈高壓消化道靜脈曲張及其出血的首選方法，而且是止血和預(yù)防再出血的主要方法。
醫(yī)用膠在食管胃底靜脈曲張血管栓塞術(shù)中的注射方法
采用三明治夾心法注射福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠（0.5ml/支.栓塞型）
1、高滲葡萄糖+福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠.栓塞型+高滲葡萄糖；
2、碘化油+福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠.栓塞型+碘化油；
3、聚桂醇（硬化劑）+福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠.栓塞型+聚桂醇（硬化劑）。
三明治夾心法：操作方法
組織粘合劑與碘化油聯(lián)合應(yīng)用
1、首先進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查，了解食管胃靜脈曲張的情況。在發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血及紅色或白色血栓頭時(shí)及時(shí)進(jìn)行急診內(nèi)鏡下治療。
2、采用組織粘合劑與碘化油三明治夾心注射法。
3、確定出血部位，尋找合適的注射部位，第一針選擇破口周圍1cm內(nèi)。
4、確定注射點(diǎn)后，進(jìn)鏡前向胃鏡鉗道孔注入碘化油1 ~ 2ml并用空氣沖出，使鉗道內(nèi)面形成碘化油保護(hù)層。
5、將注射針針芯內(nèi)充滿碘化油 ，準(zhǔn)備完畢后將 1ml組織粘合劑快速推入曲張靜脈血內(nèi)管 ，快速更換注射器 ，推入2ml碘化油 ，以確保組織粘合劑全部注入曲張靜脈血管內(nèi) ，退出針芯，用外套管壓迫注射點(diǎn)幾秒鐘，觀察注射部位靜脈有無(wú)出血 ，然后用注射針外套管輕觸胃底靜脈，如靜脈未硬，可重復(fù)進(jìn)行組織粘合劑注射。
6、對(duì)合并食管靜脈曲張的患者進(jìn)行套扎或硬化劑注射治療，術(shù)后禁食24h，24h后進(jìn)流質(zhì)飲食，并給予止酸劑治療，7～14d 后復(fù)查胃鏡，如仍有胃底靜脈曲張，再次進(jìn)行組織粘合劑注射，至全部曲張靜脈變硬，同時(shí)對(duì)食管曲張靜脈進(jìn)行硬化或套扎治療，然后1個(gè)月、3個(gè)月，半年各復(fù)查一次胃鏡，如發(fā)現(xiàn)新生曲張靜脈再次治療。
組織粘合劑與硬化劑聯(lián)合應(yīng)用
1、首先進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查，了解食管胃靜脈曲張的情況。在發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血及紅色或白色血栓頭時(shí)及時(shí)進(jìn)行急診內(nèi)鏡下治療。
2、采用組織粘合劑與硬化劑聯(lián)合注射治療。
3、確定出血部位，尋找合適的注射部位，第一針選擇破口周圍1cm內(nèi)。
4、確定注射點(diǎn)后，向胃鏡鉗道孔注入碘化油1~2ml并用空氣沖出，使鉗道內(nèi)面形成碘化油保護(hù)層。
5、將注射針刺入目標(biāo)靜脈內(nèi)，首先注射硬化劑，留置注射針或再次刺入出血部位遠(yuǎn)端，繼續(xù)進(jìn)行組織粘合劑注射治療，快速注入組織粘合劑后，注射碘化油1.5ml 后退出注射針。
6、觀察注射部位靜脈有無(wú)出血。
經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
1、使用碘油注射前必須碘過(guò)敏試驗(yàn)為陰性。碘過(guò)敏者勿用碘油三明治法，可改用高滲糖法。
2、胃靜脈曲張多位于胃底，注射粘合劑時(shí)，鏡身要順鐘向轉(zhuǎn)位，是注射的******位置 。治療前要吸凈胃液以免影響視野。
3、胃底有大量血性液或凝血塊時(shí)，很難在穿刺軸線的位置上觀察到胃靜脈曲張，因此最好用S-B管洗凈胃內(nèi)血液后進(jìn)行操作。
4、胃靜脈曲張有活動(dòng)性出血者，盡量防止會(huì)造成視野不佳，致成功率低注射時(shí)將胃靜脈曲張調(diào)整在穿刺針的軸線上，患者要減弱呼吸幅度，穿刺的力度要適當(dāng)，避免呼吸幅度或穿刺力度過(guò)大，穿刺針外套管一并進(jìn)入靜脈內(nèi)，退針后引起出血。助手配合操作要熟練，用三明治夾心法時(shí)，應(yīng)快速將粘合劑注射至曲張胃靜脈內(nèi)，防止血液逆流入針管內(nèi)產(chǎn)生粘合劑凝固反應(yīng)，造成注射針管腔堵塞，進(jìn)入靜脈內(nèi)的粘合劑量不足，退針后可能會(huì)出血，但可在附近補(bǔ)充治療一次。
5、23G注射針芯容量為1.25ml左右，超過(guò)1ml組織粘合劑在換注射器時(shí)，由于向前的推力消失，易回血至針芯內(nèi)發(fā)生血液和組織粘合劑在針芯內(nèi)接觸凝固，堵塞注射針。因此不管曲張靜脈大小，每點(diǎn)均注射1ml組織粘合劑，然后用注射針外套管導(dǎo)管檢查，有未變硬靜脈再次注射，這樣減少了組織粘合劑在針芯中凝固堵針的機(jī)會(huì)，并可防止因注射量過(guò)大造成的組織粘合劑滲出。組織粘合劑注射盡量一次將所有曲張靜脈全部注射，這可防止因曲張靜脈未完全消失而引起的再發(fā)出血。
6、內(nèi)鏡注射組織粘合劑治療主要適應(yīng)于急性胃靜脈曲張出血患者。
7、根據(jù)曲張靜脈團(tuán)的直徑?jīng)Q定組織黏合劑的注射劑量，一般為1ml/1cm。
8、退出注射針頭，用注射針導(dǎo)管先端部壓迫穿刺部針孔2~3s后退回，以注射導(dǎo)管輕觸胃底靜脈團(tuán)，觀察是否封堵完全，如仍有未變硬的靜脈團(tuán)，需重復(fù)進(jìn)行組織粘合劑注射。
9、對(duì)孤立性胃靜脈曲張和2型胃食管靜脈曲張（GOV2）的急性出血，推薦內(nèi)鏡下注射組織粘合劑治療；EVL 或組織粘合劑均可用于GOV1 型胃靜脈曲張。
10、操作中應(yīng)根據(jù)胃底靜脈球的大小快速足量注射，最好一次性將曲張靜脈閉塞，術(shù)后拍上腹部及胸部平片，觀察栓塞情況。
11、避免組織粘合劑及碘油堵塞內(nèi)鏡活檢孔道及污染鏡頭，注射前用碘油預(yù)充活檢孔道，穿刺完不要馬上吸引，將胃鏡前端移開(kāi)后用生理鹽水或50%高滲糖沖洗、持續(xù)給水的同時(shí)再退注射針可一定程度上避免此種情況，如果注射針頭有組織粘合劑附著，必要時(shí)可以連同胃鏡一同退出，剪斷注射針，從活檢孔道前端退出。另外需要注意的是 ，組織粘合劑粘性很大，注射后應(yīng)迅速拔出針頭以防止阻塞和與穿刺部位組織粘連。
圖1：胃底靜脈曲張血管出血
圖2：出血點(diǎn)邊上注射1ml醫(yī)用膠
圖3：變換角度再注射1ml醫(yī)用膠
圖4：破裂出血血管被封堵住
1、胃底靜脈曲張血管呈噴射狀出血，先于出血點(diǎn)邊上注射1ml醫(yī)用膠，變換角度再注射1ml醫(yī)用膠，出血徹底止住，如果還有出血，則打膠量不夠。
2、血管破裂出血者，要第一時(shí)間封堵住。
3、進(jìn)針后見(jiàn)回血后方可打聚桂醇注射液和醫(yī)用膠。
4、打完膠后，血管封堵情況，視情況進(jìn)行補(bǔ)膠，以徹底封堵血管。
5、一定要把來(lái)源支血管(交通支血管)找出來(lái)并封堵住，若來(lái)源支不封堵住，則后期可能復(fù)發(fā)出血。
6、排膠潰瘍出血比較大，多數(shù)原因是來(lái)源支血管未徹底封堵住。
7、根據(jù)血流動(dòng)力方向檢查血管封堵情況，控制好出口、入口和交通支。
8、術(shù)后復(fù)查。
參考文獻(xiàn)：
《硬化劑與組織粘合劑聯(lián)合注射治療活動(dòng)性食管胃靜脈曲張大出血》
申少華 劉迎娣 高偉 柴國(guó)君 孫國(guó)輝 毛永平 孫剛 楊競(jìng) 孫瀟 李萌
1、解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100853; 2．解放軍總醫(yī)院海南分院消化內(nèi)科
摘要：目的 探討硬化劑與組織粘合劑聯(lián)合注射治療活動(dòng)性食管胃靜脈曲張大出血的急診療效，總結(jié)內(nèi)鏡下聯(lián)合注射治療的臨床經(jīng)驗(yàn) 。方法 回顧分析 5 例食管胃靜脈曲張活動(dòng)性大出血患者的急診鏡下硬化劑聯(lián)合組織粘合劑注射治療的臨床特點(diǎn) ，對(duì)靜脈曲張內(nèi)鏡下表現(xiàn)、聯(lián)合治療時(shí)機(jī)、治療方法及療效進(jìn)行分析。結(jié)果 內(nèi)鏡下經(jīng)硬化劑與組織粘合劑聯(lián)合注射治療后均達(dá)到即刻止血效果，止血成功率100% 。隨訪6～24個(gè)月，其中1例經(jīng)再次治療后隨訪至24個(gè)月未見(jiàn)出血; 其余4例隨訪無(wú)再出血發(fā)生。結(jié)論 硬化劑與組織粘合劑聯(lián)合注射治療活動(dòng)性食管胃靜脈曲張大出血是一種安全、有效的方法，其近期及遠(yuǎn)期療效可靠，值得臨床推廣。關(guān)鍵詞：硬化劑；組織粘合劑；食管胃靜脈曲張；出血。
《經(jīng)內(nèi)鏡注射組織粘合劑治療食管胃靜脈曲張》
程留芳 王志強(qiáng) 令狐恩強(qiáng) 劉迎娣 柴國(guó)君 江華
100853北京, 解放軍總醫(yī)院消化科
摘要: 目的 為評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下注射組織粘合劑( α-cyanoacrylate )治療食管胃靜脈曲張療效。方法 對(duì)39例食管胃靜脈曲張出血注射組織粘合劑患者進(jìn)行分析。孤立性胃靜脈曲張11例，食管、胃靜脈曲張硬化治療后殘留胃靜脈曲張21例，斷流術(shù)后胃靜脈曲張出血1例，食管胃靜脈曲張以胃靜脈曲張為主6例。lipiodol和cyanoacrylate的配比為1:1，每點(diǎn)注射混合液0. 5～1ml。結(jié)果 急診注射16例，止血15例，占93. 7%。擇期治療23例，3～6個(gè)月組織粘合療劑完全排出，靜脈曲張消失。近期排膠再發(fā)出血5例，占12.8%。隨訪2～16月，平均7. 8月，復(fù)發(fā)出血3例，占7. 7%。結(jié)論 組織粘合劑注射治療胃靜脈曲張是一較安全、有效的方法。關(guān)鍵詞：食管胃靜脈曲張 組織粘合劑
《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）》
中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)食管胃靜脈曲張學(xué)組
注: EIS：內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)； EVL：內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)； 組織膠注射：內(nèi)鏡下組織粘合劑栓塞術(shù)
